*FORM DIAGNOSA ONLINE* Bismillah HAY, Kak perkenalkan saya : Nama : No HP : *DATA KLIEN* (bila yang dikonsultasikan orang lain) Nama : Hubungan dengan pemohon : Ttl / usia : Gender (L/P) : Alamat : Aktifitas : Mohon dibantu untuk diagnosa keluhan kesehatan yang saya / beliau rasakan : *KELUHAN* : *DIAGNOSA DOKTER* : *LAMA KELUHAN* : *RIWAYAT PENGOBATAN* (medis / non medis) : *OBAT/HERBAL* yang dikonsumsi saat ini : CATATAN : - *MOHON SERTAKAN FOTO LIDAH CLOSE UP* (hanya foto lidah tanpa wajah) dengan pencahayaan bagus (tidak berubah warna antara foto dan warna lidah asli) BERPAKAIAN SOPAN. - Bila ada, hasil Lab bisa disertakan / di foto